Cuenca Rural

Las lesiones de tendones son más comunes en el caballo de carrera pero el caballo de salto y el de adiestramiento no se escapa a este tipo de lesiones, por supuesto el caballo de polo y el de resistencia pueden sufrir lesiones directas o indirectas a este nivel.

El tendón flexor digital superficial es el tendón más frecuentemente afectado y el ligamento suspensorio es la segunda estructura más frecuentemente afectada. Sin embargo se pueden producir lesiones en cualquier ligamento o tendón.

Existen diferencias entre lo que es un tendón y un ligamento, un tendón normalmente es una estructura que se extiende desde una masa muscular y la inserción se da en el hueso y los ligamentos son estructuras que van de hueso a hueso por ejemplo el ligamento suspensorio que se le conoce también como músculo interóseo ya que tiene características más de músculo. Desde ese punto de vista la constitución del ligamento es más laxa a diferencia del tendón el cual está principalmente constituido por fibras de colágeno tipo I y tiene interdisperso el endotendón (acarrea vasos sanguíneos, linfáticos y nervios que van al interior del tendón) y esta estructura puede tener tejido conectivo, basado en un tejido más laxo con fibras tipo III, IV o V pero la mayor parte del tendón está constituido por millares de fibrillas de colágeno tipo I y estructuras de puente intermoleculares que son a base de glucosa-aminoglicanos y ácido hialurónico.

El tendón es una estructura más fuerte y en consecuencia por esta cantidad de colágeno es una estructura más ecogénica, más densa, desde el punto de vista del ultrasonido. El ligamento está constituido por colágeno más del tipo III, pero igualmente tiene estructuras intermoleculares e intramoleculares basadas en los glucosaminoglicanos y ácido hialurónico.

El ligamento suspensorio, además del colágeno tipo III, tiene fibras musculares estriadas incorporadas entre el colágeno, tiene un tejido conectivo más laxo, grasa y mayor cantidad de células (mayor dispersión celular interna) esto le da una ecogenicidad menor al ligamento suspensorio comparado con las otras estructuras en la parte del metacarpo o metatarso, o el flexor digital superficial o profundo.

Sin embargo el ligamento frenador inferior en la zona del metacarpo podríamos considerar que en algunos casos, en un del 60% de los animales, tiene una mayor ecogenicidad que el ligamento suspensorio y que los dos flexores. Es la estructura que desde el punto de vista de constitución de los ligamentos, es la más densa ecogénicamente hablando, ya que el ligamento frenador es más una estructura de freno, éste no va de hueso a hueso, sino desde el retináculo del carpo hasta su inserción en la unión del tercio medio o distal del flexor digital profundo (va de hueso a tendón y se dice que es la cabeza carpal del músculo del tendón flexor profundo, complementando sus cabezas humeral, radial y ulnar).

El ligamento frenador superficial también va de la porción distal del radio al flexor digital superficial. Estas son las dos diferencias de lo que se mencionó antes de la definición de ligamentos.

Las fibrillas corren unidireccionalmente, están distribuídas longitudinalmente y esto es muy importante porque es lo que le da la capacidad al tendón de soporte de peso, de extensión y de retracción, es una función similar a la de una liga de hule, en donde además en un momento determinado se fatiga y se rompe, este es el inconveniente de los tendones y de los ligamentos, es decir que en determinado momento por el excesivo uso se pude fatigar y romper.

Dentro de las características de los tendones, existen vainas sinoviales que los protegen de las estructuras óseas, en donde a su vez tienen una membrana sinovial idéntica a la membrana sinovial de las articulaciones, tiene sinovia tipo A y B que produce líquido sinovial. Es un mecanismo importante en el deslice del tendón sobre protuberancias óseas.

Por ejemplo en el metacarpo en el tercio proximal y distal (en la parte posterior del menudillo, cerca de la parte flexora de los sesamoideos distales, toda esta parte esta inmersa en una vaina sinovial, la cual estaría dorsal o anterior al ligamento anular. Ultrasonográficamente esta área es muy difícil de observar, la vaina del ligamento anular, si existe un poco de líquido tal vez sería mucho más fácil diferenciar el ligamento de la vaina), en el tercio medial del metacarpo no existe vaina sinovial. En esta parte existe una estructura denominada como paratendón, el cual tiene fibrillas de tejido conectivo laxo que se unen al tendón (se diferencia del peritendón en que éste recubre todo el tendón, el cual luego se une a la parte que no tiene vaina con el paratendón, quien va luego al subcutáneo y la función es la de evitar adherencias y facilitar el libre movimiento del tendón.

Así, ultraestructuralmente tenemos áreas con vaina sinovial, áreas con un paratendón y donde existe una relación directa entre la capacidad de cicatrización del tendón. En las áreas donde no hay vaina sinovial va a ver mejor cicatrización que en áreas en donde hay vaina, por lo que el pronóstico va a ser un poco más reservado, ya que el líquido puede quedar interdisperso entre la separación de las miofibrillas y retardar la cicatrización.

Del peritendón nacen proyecciones hacia el interior del tendón y a éste se le denomina epitendón, el cual es quien acarrea vasos sanguíneos, nervios y linfáticos. Este tiene una relación directa con la capacidad de cicatrización del tendón, pero es superada por la mayor capacidad de vascularización que tiene el epitendón. Esta capacidad de cicatrización interna sería lenta sino tuviera esta capacidad de cicatrización externa, porque normalmente los tendones y ligamentos son estructuras poco vascularizadas, esto tiene importancia porque si se tiene un caballo que se monta a las 6 de la mañana y se le lleva directamente a trabajar sin previo calentamiento, es algunas veces la causa de ruptura en uno u otro grado del tendón o ligamento, porque todavía la musculatura no tiene la temperatura adecuada para que permita cierto grado de flexibilidad, entonces si un tendón está muy rígido o muy frío, un mal paso puede hacer que se rompa más fácilmente. Esto quiere decir que para que la circulación sea adecuada dentro del tendón el animal debe recibir al menos 30 minutos de calentamiento, esta es una forma en que podemos disminuir el aparecimiento de las lesiones, mientras que el músculo requiere sólo 15 minutos de calentamiento.

Lesiones de los tendones y ligamentos del menudillo y de la región del metacarpo-metatarso

Estas estructuras están compuestas de tejido conectivo denso de colágeno distribuido en agrupaciones de fibrillas que corren unidireccionalmente de acuerdo al eje longitudinal del tendón.

Algunas porciones del tendón están protegidas por la vaina tenosinovial la cual posee todas las características de la membrana sinovial.

En las áreas en donde no existe vaina, vamos a encontrar fibras menos densas que facilitan el movimiento de la estructura.

El epitendón recubre el tendón aún en las áreas donde existe vaina y presenta proyecciones conocidas como endotendón por el cual pasan vasos sanguíneos, nervios linfáticos.

El tendón es una estructura poco vascularizada cuando comparada con el paratendón por lo que se considera que lo que existe en una tendinosis con paratendonitis pero el término tendinosis es usado con frecuencia. Esta poca vascularización es la responsable por la ruptura del tendón cuando éste recibe un calentamiento pobre. También se le atribuye a esta pobre vascularización una cicatrización lenta.

Esta capacidad de cicatrización que tiene el tendón, es similar a las fases de cicatrización a nivel del casco o en heridas a cualquier otro nivel. Existe una fase inicial inflamatoria (exudativa con acarreo de células para la remoción de los detritos, pero esta fase puede producir una mayor distensión de las fibras. Por ello, en las fases iniciales lo que nosotros buscamos es disminuir esa vasodilatación o esa ruptura que produce una mayor distensión de fibras por la mayor cantidad de líquido y de sangre), y que produciría una proliferación de fibroblastos desorganizada qienes comienzan la producción del colágeno tipo III en la fase inicial de reparo del tendón, igualmente más desorganizada, nunca se va a dar una reparación longitudinal.

El acomodo de las miofibrillas que van a producir el colágeno tipo III va a ser transversal, durante esta fase y en la de maduración, es cuando los fibroblastos comienzan a producir colágeno de tipo I. El producir algún grado de estrés al ligamento para que se propicie el alineamiento de las fibras es fundamental para la adecuada cicatrización longitudinal. Entonces en la cicatrización del tendón que requiere frío y descanso en un inicio, durante la fase de maduración requiere algún grado de estrés para el reacomodo de las fibras.

Esta fase de aumento de la circulación periférica a pesar de que facilita la hidroxilación de la prolina para la formación del colágeno, lleva oxígeno para el mantenimiento de las células, lleva nutrientes como animoácidos para la síntesis proteica, también puede propiciar una mayor peritendonitis; si es demasiado exuberante, puede propiciar también adherencias al tejido subcutáneo, las cuales pueden disminuir la capacidad de libre extensión y retracción del tendón y dificultar el retorno de los animales al evento o propiciar si no hay una adecuada terapia de rehabilitación, que el tendón o el ligamento se rompa con regularidad si no se siguen las reglas de cicatrización del tendón y del ligamento.

Tendremos un tendón con un realineamiento longitudial y con estructura de puenteo intra e inter molecular, caracterizado por colágeno tipo I (tendones) y III (ligamentos) encontramos también vainas sinoviales en áreas en donde hay protuberancia de hueso, un paratendón con proyecciones que van hacia el tendón y el tejido laxo y un epitendón encargado de acarrear vasos sanguíneos y linfáticos.

El caballo puede sufrir de peritendonitis, paratendonitis y tendinosis. Al ser la parte interna del tendón poco vascularizada hay poca infiltración inflamatoria, pero si hay infiltración celular que es la que hace la diferencia de la ecogenicidad del tendón en las diferentes lesiones. Debido a ello debemos considerar que es más un proceso degenerativo que se va a instaurarse en el interior del tendón, pues los diferentes tipos de enzimas que afectan el cartílago y la matriz extracelular, son similares en estos casos. Por esto consideramos más una tendinosis con una peritendonitis, que en el caballo sería la denominación más científica. (En las separatas se les demonina tendonitis o tendinosis representando la peritendonitis ).

La tenopatía es cuando existe una lesión en un tendón. Desmopatía es cuando hablamos de un ligamento.

El calentamiento pobre puede ser la causa de una ruptura de un tendón. Como existe un aumento en la circulación, en una zona inflamada en una fase inicial, inclusive es factible a través de la termografía evidenciar incrementos de calor ( comparando una zona con otra ) en donde se aprecia más rojo, amarillo o más blanco, dependiendo de la lesión inclusive 15 días antes que la lesión sea monumental o catastrófica. Esto porque las lesiones en el caballo se caracterizan inicialmente por micro rupturas.

Muchas lesiones severas que se producen en el tendón, son resultado del daño acumulativo de micro rupturas que se van generando durante el ejercicio. Es algo similar a lo que ocurre en la artritis, el cual es un daño constante y repetitivo de un segmento o borde articular y ahí se inician el proceso de degeneración. En el tendón o en el ligamento también se produce la lesión por un daño continuo o repetitivo por entrenamiento diario, por competencia, por terrenos muy suaves o duros que propicia una mayor vibración o extensión, en donde si está en una superficie muy suave se queda anclado a la hora de salir y el latigazo que normalmente se genera al levantar, no puede ser sostenido por la estructura blanda y esto crea una distribución anormal del peso y hace que se rompa. Las lesiones ocurren en 0. 11 décimas de segundo que es lo que en carreras sucedería bajo velocidades que alcanzan los 600 metros por minuto en galope tendido. Un tendón por ejemplo, en la mano izquierda que lidera tiene un soporte estructural en un momento dado de hasta 1.000 libras de peso, en 0. 11 Décima de segundo, que es lo que duraría esa mano sola apoyando en el suelo hasta hacer el avance, y en este momento dependiendo del terreno se puede producir la lesión (Grado, I, II, III o IV (el caballo sale con la pata en el aire en grado IV o en el grado 1 e la renquera aparece cuando el animal esta frío).

Termográficamente podemos ser capaces de cada 25 días revisar los animales y definir el aparecimiento de lesiones antes que sean más severas y contribuir bajando el entrenamiento, el ejercicio o con tratamiento local, disminuir la posibilidad de que estas lesiones ocasionen más problemas.

Cuando se da la ruptura en la parte inicial de proliferación, la cicatrización se da en forma desordenada y se pierde el alineamiento longitudinal de las fibras, esto es importante tomarlo en cuenta para posteriormente realinear las fibras. Es necesario un período de rehabilitación siempre en una lesión de un tendón o un ligamento. Hoy día con los tratamientos efectivos que se tienen , la recuperación es más rápida o inmediata, resultado de inyectar directamente en una vaina sinovial o en el tendón o ligamento, ácido hialurónico o glucosaminoglicanos o triancinolona para disminuir el efecto del proceso inflamatorio en la separación de las fibras. El propietario o entrenador ve una resolución muy rápida en 24 a 48 horas después, ve al animal desinflamado y sin renquera y entonces comienza a trabajarlo y se produce una lesión estructural muy severa porque no se le ha dado tiempo para que se de el realineamiento por lo que el tendón no está fortalecido aún.

Cualquier lesión de tendón o ligamento requiere, en los casos más simples, al menos 15 días de reposo y cuatro semanas de rehabilitación Y en los casos más severos a moderados, se necesitan de 8 a 12 meses de descanso para un adecuado realineamiento y cicatrización.

Las causas de las lesiones tendinosas y ligamentosas son por lo general:

• Falta de calentamiento previo al trabajo.

• Pérdida de tono muscular por fatiga o porque soporta más peso en un momento dado.

• Estrés excesivo o fatiga propia del tendón, al ser una estructura que se retrae constantemente por uso excesivo se puede fatigar. El tono muscular inicial se pierde cuando el animal se fatiga, porque ha utilizado toda su energía en la contracción muscular (miofibrillas, actina, miosina, las necesidades de oxígeno para un mejor aprovechamiento del glucógeno o de las grasas ) se pierde la estabilidad de una mano o una pata, donde una masa muscular está fatigada y no puede avanzar adecuadamente con el resto del cuerpo, esto se le llama fatiga muscular, que propicia una mala distribución del peso, no hay la misma capacidad de apoyo o de salida, lo cual puede conducir a la ruptura del ligamento o del tendón.

• Anormalidades por mala angulación, en el punto de origen o inserción del tendón o del ligamento ( caballo con problemas de articulación de un carpo muy salido, con perdida de alineamiento central, esto va a provocar una mayor presión sobre el punto de inserción del ligamento suspensorio o frenador inferior, esto propicia una mayor extensión del tendón.

Esto a su vez favorece una mayor incidencia de rupturas en el punto de inserción del ligamento suspensorio en los sesamoideos o una desmitis de suspensorio alto que es una de las lesiones más difíciles de observar, ya que al estar inmerso en una vaina sinovial, además que la superficie de los dos ligamentos está cubierto por la cabeza del metacarpo por lo que lateralmente nosotros no vemos nada, el animal esta renco pero externamente no se aprecia ningún punto de inflamación.

Actualmente con la termografia y el ultrasonido y los bloqueos, estas lesiones son más visibles. Este tipo de conformación en un caballo de salto o de adiestramiento o de carreras, es muy común y además producen una mayor tensión de la inserción del TFDP en la III falange y una mayor distensión del ligamento frenador inferior y superior y del TFDS, por esta razón son más propensos a que ocurra una ruptura en la inserción.

Igualmente la conformación de dedos hacia fuera o hacia dentro, produce una alta incidencia de rupturas a nivel de los ligamentos colaterales (hacia fuera mayor comprensión lateral y mayor distensión medial o al revés.

La conformación de dedos hacia adentro, el ligamento colateral lateral tiende a romperse más frecuentemente que el medial, el cual tiende a romperse más cuando está la conformación del dedo hacia afuera). Los puntos de inserción en los problemas de angulación o de conformación son factores predisponentes a la ruptura.

Trauma directo: por ejemplo en el tendón extensor o flexor. Normalmente es cortante por lo que el tendón puede ser seccionado abruptamente y completamente. Entre más filoso sea el corte, hay más chance de trabajar con ellos y recuperarlos con técnicas quirúrgicas. Cuando hay laceración y pérdida de tejido, debe cicatrizar por segunda intención, donde por fibrosis puede recuperarse su capacidad, aunque nunca al 100% y va a depender mucho de la actividad del animal, si es de carrera si hay un trauma directo con laceración y pérdida de tejido, las posibilidades de que regrese a sus actividades competitivas son menores que si fuese un animal de tope.

Diagnóstico:

Cojera. Algunas veces no hay inflamación evidente sobre todo si se da en las primeras fases (24 a 48 horas) a diferencia de otros en donde si es bastante evidente por ejemplo en el caso de un tendón arqueado en una ruptura tipo IV o puede no ser del todo evidente como en las rupturas de inserción del ligamento suspensorio o del frenador inferior.

Dolor localizado, y el animal tiene como tendencia a "puntear", con dificultad de apoyar el talón ya que a la hora de apoyar el tendón produce extensión, causando dolor caminando de puntillas como si tuviera un clavo en el talón, por lo que esto lo tenemos que tomar como parte del diferencial.

Ablandamiento de estructuras, pierde consistencia por infiltración celular y de líquido al existir edema y hemorragias, causando disrupción de fibras.

Hinchazón.

Calor (evidente a la termografia)

Arqueamiento de los tendones, cuando hay demasiada distensión por ejemplo del FDS con una convexidad evidente en la porción de la ruptura.

El diagnóstico por imágenes es a través de la localización de la disrupción de fibras con ultrasonido y la detección de calor por termografia. Radiográficamente a veces es posible detectar ruptura de la inserción del ligamento suspensorio, en tomas laterales oblicuas y antero posteriores, se podría observar en casos crónicos mayor densidad ósea o esclerosis o en los casos agudos separación de un segmento de hueso en el caso de fractura de avulsión de la inserción del ligamento suspensorio. En las fases agudas de tejido blando, no hay evidencia radiográfica, en los casos crónicos podríamos observar calcificación, que también se podría apreciar en ultrasonido.

Las estructuras más frecuentemente afectadas son (en orden creciente): Tendón Flexor Digital Profundo, Ligamento Frenador Inferior, Ligamento Suspensorio y Tendón Flexor Digital Superficial.

Desde el punto de vista de termografía es muy fácil definir en donde está la lesión en tendones y ligamentos (aparato que se debe usar en primera instancia, ya que nos indica donde está la inflamación. Se ha utilizado mucho en los últimos años en el tendón de Aquiles y en el Frenador inferior, y el tendón del cuneano (como lesión única directa y se ha podido diferencias el esparaván de una tendinosis del tibial anterior). Es importante caracterizar la lesión y la estructura anatómica afectada a través del ultrasonido.

Diagnóstico por ultrasonografía de lesiones tendinosas y ligamentosas:

La estructura más densa es el ligamento frenador inferior (eso tiene sus debates, el 40% de los animales tiene esta característica bajo condiciones normales de este ligamento). Los tendones FDS y FDP presentan la misma densidad, pero normalmente el FDP es ligeramente más ecogénico o denso o brilloso que el FDS.

Hay que jugar con el trasductor para poder ver la diversidad del brillo entre el TFDP y el TFDS, en cortes sagitales y transversales pues estas dos estructuras tienen una densidad muy similar. La estructura menos densa es el ligamento suspensorio, principalmente si el animal es menor de 12 meses, ya que hay mayor cantidad de fibras musculares durante el desarrollo del animal, cuando las características musculares del ligamento o Tendón del Músculo Interóseo (como lo llaman anatomistas de renombre como Jean Marie Denoix), son más aparentes y existe más tejido graso y laxo.

Cuando no existe perpendicularídad o cuando existe contacto directo del transductor con la estructura que queremos visualizar pero en los puntos de inserción de tendones y ligamentos cuando pasan por estructuras curvas, el hecho de que adquiera una posición oblicua, disminuye la ecogenicidad, por lo que las inserciones oblicuas o cuando los tendones o ligamentos no están soportando peso, pueden verse menos eco génicos y causar problemas de diagnóstico. Siempre se recomienda en estos casos, realizar un ultrasonido con el animal soportando peso. Por ejemplo en el ligamento patelar medio o lateral, y el animal mueve la rodilla en este momento pierde ecogenicidad porque los ligamento patelares se vuelven más laxos, pierden extensión y no hay una perpendicularidad del trasductor.

El Ligamento Suspensorio está muy adherido al III metacarpiano en su inicio pero se separa luego de 6 a 8 cm distal. En esta parte inicial puede haber dos puntos de inserción la cual va a ser ligeramente oblicua y normalmente hay una menor ecogenicidad a este nivel (hipoecoica). Si está más disminuido de lo normal, junto con erosión o disrupción del hueso, entonces esto lo consideramos como una desmitis del ligamento suspensorio alto.

Los tendones y ligamentos varian su forma conforme descienden. Podemos decir que el ligamento suspensorio tiene una forma rectangular en su inicio hasta su final, el ligamento FDP es más ovalado o redondo y adquiere una forma bilobular en la cuartilla (cuando el FDP baja por la superficie flexora del hueso navicular. El FDP va a ser bilobulado cuando se inserta en la III falange y en la cuartilla vamos a ver dos estructuras redondas que forman el FDP pero en el metacarpo es normalmente ovalada. El FDS es redonda en su inicio y conforme desciende se hace más alargada, delgada hasta llegar a insertarse en la porción distal de la primera falange y proximal de la II falange a nivel de la cuartilla.

En una lesión de tipo I (variación en el contorno, forma o grosor de la estructura), se va a ver más hipo ecoico y normalmente debemos comparar el diámetro de un miembro con el del otro.

Las lesiones tendinosas o ligamentosas tienden a ser unilaterales. Cuando son bilaterales son catastróficas por ejemplo una ruptura del ligamento suspensorio en un caballo de carreras o una fractura transversa de los sesamoideos en ambas manos. Generalmente ocurren en una sola mano, si se da en ambas puede ser por ejemplo un animal que venga saliendo de una lesión de laminitis, y está en un potrero con una pendiente y excesiva humedad y el animal corre y de un momento a otro frena quedando anclado en el fango pudiendo girar sobre sí y desnucarse o, por el momento en que ocurre, debido a la falta de calentamiento previo, puede anclarse y romperse ambos ligamentos al mismo tiempo pero esto sería una excepción, es muy raro que ocurra una lesión bilateral en el mismo punto.

Hay variaciones en el contorno de las estructuras que tienen diversas posiciones, nosotros podemos, para efectos de localización de las lesiones, dividir la región del metacarpo en tres segmentos: A, B y C y cada zona tiene dos mitades iguales de 4 cm. cada una. Por ejemplo una toma de una zona Al, es el inicio del ligamento suspensorio, en donde se ve rectangular en una toma transversal. Ver el material de powerpoint de tendones para mejor orientación de cortes y sonograma de las estructuras.

Cuando hay lesiones en los ligamento sesamoideos, que tienen una ecogenicidad muy homogénea entre ellos, no hay mayor o menor diferencias en cuanto a ecogenicidad, pero pueden causar una distensión de la sinovia, cuando ocurre una lesión en la parte posterior de la cuartilla, siempre se debe ultrasonografiar para definir, si es la rama lateral o medial, del ligamento sesamoideo distal oblicuo, en donde como tratamiento se busca un soporte correctivo con una barra más ancha del lado afectado del ligamento (ayuda con el herraje correctivo, permitiendo una mejor cicatrización )

Características:

• La sonda debe ser de 7.5 MHZ lineal, transversal y longitudinalmente (dependiendo del tamaño, es muy difícil tomar la cuartilla, lo más recomendado es uno lineal o convexo para que exista un buen acople).

• Ligamentos oblicuos y sesamoideos distales son muy finos en su inicio.

• El TFDP es hipoecoico.

• El TFDS es más delgado. Se puede observar una plica sinovial o mesotendón, cerca de la articulación interfalángica proximal. Más distalmente a la cuartilla desaparecen los oblicuos y se observan las ramas axiales y abaxiales de los ligamentos colaterales de la cuartilla.

• Más distalmente aparece el escutum medium.

• En un estudio de 250 lesiones se observó que en un 50% de las lesiones se dan en la cuartilla y otro 50 % en los ligamentos oblicuos.

• Cuando existe una subluxación de la cuartilla pueden existir artefactos como las fibras del Ligamento sesamoideo recto están relajadas y aparecen hipoecoicas.

• Si se observan ondas acústicas, indican deposiciones de minerales en lesiones crónicas de oblicuos.

• Estas parecen más en animales jóvenes (animales de 3-4 años de edad, en entrenamiento fuerte para salto, debido a que todavía no tienen una buena remodelación de tendones o ligamentos, son más propensos). Clínicamente se observa una reducción en la fase anterior del paso con una fase posterior normal con lesiones de ligamentos colaterales de tipo intra o peri articular.

• En el menudillo, y la articulación intergalángica distal, los ligamentos colaterales tienen fascículos dorsales-mediales, uno es más longitudinal y el otro es más oblicuo.

• Entre los bulbos, con un transductor lineal convexo se puede observar la porción dorsal del hueso navicular, el ligamento suspensorio del navicular y el TFDP ( pero al tener una inserción oblicua en esta zona, siempre va a ser hipoecoico y para dar un diagnóstico de desmopatía de inserción o tenopatía de insercióndel TFDP se requiere que esté asimétricamente anaecogénico o engrosada para hacer el diferencial.

• Si hay estructuras más densas (tendón o ligamento) que proyectan ondas acústicas densas esto nos indica mineralización. Si hay un área más densa que otra como hueso pero no hay proyección de ondas acústicas, hay que pensar en otros tipos de defectos tipo fibtrosos.

Forma en que ocurren las lesiones:

1. Disrupción de fibras (separación o arrancamiento de fibras)

Ahí va a existir hemorragia, separación de las fibras, edema y eso ya a tener una diversa capacidad de cicatrización. Puede ocurrir un realineamiento de la zona donde pueden quedar zonas más densas que otras dependiendo del trabajo que se haga a la hora de hacer la reorientación.

Existen en términos generales para categorizar las lesiones de tendones y ligamentos cuatro tipos principales de lesiones:

• Lesión caracterizada por un grado de menor ecogenicidad, pero hay hasta cierto punto heterogeneidad entre más y menos denso, hay zonas de mayor y menor densidad entre la lesión pero domina una mayor densidad, esto lo podemos apreciar en una lesión en el flexor digital profundo.

• Es una lesión que tiene 50% de mezcla entre mayor y menor densidad, el área de lesión se caracteriza por un 50% de mayor y 50% de menor densidad, son iguales las lesiones, hay homogeneidad entre mayor y menor densidad de fibras, algún grado de edema, aquí también hay mayor grado de infiltración celular, de hemorragia y edema por lo que hay un 50% de combinación de áreas, siempre la lesión central va ser una estructura menos densa que el resto del tendón. Hay un 50% de combinación entre más y menos denso aunque ese más denso siempre va a ser menos denso que el resto del tendón sano.

• Aquí se tiene más del 50% de la lesión que es anaecoica (totalmente negra), significa que hubo disrupción total, aquí como hay mezclas de las densidades de las fibras podemos hablar de separación o disrupción de las fibras, hay poco edema, hemorragia pero absoluta separación se perdió su alineamiento, entonces mas del 50% es tejido anecoico, total y absoluta pérdida de la continuidad de las fibras.

• El 100% de la lesión es anaecoica y hay un hematoma enorme, cúmulo enorme de líquido y una total pérdida de la continuidad de las fibras de colágeno, disrupción de éstas.

Estas son en cuanto al grado de ecogenicidad las lesiones ultrasonográficamente visibles, para efectos de tratamiento nosotros vamos a cambiar esta clasificación y vamos a decir:

• Para aquellas lesiones de menos del 50% del diámetro del tendón o ligamento las consideramos leves o moderadas, el pronóstico es más favorable, las posibilidades de tratamiento son mejores porque significa que hay un menor grado de disrupción de las fibras.

• Lesiones de más del 50% del diámetro del tendón o ligamento son moderadas, y sobre 75% va a ser severa.

Las lesiones por lo general comienzan el la periferia, hay lesiones a veces muy periféricas y sobre todo si están en una vaina sinovial escapan porque pareciera que simplemente son parte del líquido y se pierde un poco la percepción de la estructura del tendón. Muchas son centrales, pero en las fases menores por lo general son periféricas por lo tanto es variable así que se debe tener una observación de toda la región, la estructura en todo su nivel, por lo cual jugar con el transductor es muy importante, permite mejor visualización.

Entonces algunos ejemplos pueden ser comparativos las lesiones pueden tener combinaciones de lesiones en algunos casos, pueden haber diferentes tipos de lesión y de disrupción , a veces el termograma nos puede dar una zona de calor un tanto exagerada, puede generar una zona de calor más amplia y no necesariamente nos ya a localizar el punto específico de calor por los edemas periféricos que se pueden formar, entonces el ultrasonido nos ya llevar a localizar con mayor efectividad la lesión, es éste el que nos va a decir por ejemplo que la lesión esta en Al no el termograma que amplía más el área de calor.

Dentro de las lesiones de los tendones van a estar aquellas que están inmersas en la vaina sinovial, lo que hay que a prender a diferenciar es la cantidad de líquido y la cantidad también de inflamación del tejido del FDS, FDP, con una gran lesión y una gran cantidad de líquido disperso en esta zona, se puede tener una tendinosis pura en el tercio medio del metacarpo, se puede tener una tenosinovitis que es una inflamación primaria de la vaina sinovial, se puede tener una tendinosinovitis que sería una reacción del tendón dentro de la vaina sinovial, en la tenosinovifis hay inflamación hay aumento de líquido, inflamación de la membrana sinovial que es visible ultrasonográficamente, podrán no existir lesión en el tendón, pero cuando hay lesión en éste dentro de una vaina sinovial denominamos tendinosinovitis.

Algunas confusiones en cuanto al grosor del ligamento anular generan dudas en cuanto a si ésta es una lesión primaria. Algunas de las lesiones de los tendones flexores que producen algún grado de arqueamiento se caracterizan después cuando uno las observa de lado por una convexidad del tendón pero con una concavidad sobre la porción posterior del menudillo al nivel o sobre el ergot. Ventral al tendón arqueado se puede sentir la banda de constricción, el tendón está engrosado, inflamado, se da el diagnóstico de contractura del ligamento anular que hoy en día no es tan cartero, muchas veces lo que ocurre no es un engrosamiento del ligamento anular es un engrosamiento con fibrosis en casos crónicos del tejido que esta subcutáneo sobre el ligamento anular, lo comprime y produce entonces una disminución del libre movimiento del tendón y puede ayudar entonces a que una inflamación en el tendón no sane adecuadamente. Por ello se ha ideado una cirugía que es el corte del ligamento anular, la cual se sigue haciendo, pero ya no se habla mucho de contractura de ligamento anular, porque no hay evidencia sonográfica de que este esté contracturado, a veces si hay contractura o más bien engrosamiento,) es visible ultrasonográficamente, entonces cuando este engrosamiento excede los 5 mm., la cirugía esta garantizada, la cirugía es un pequeño corte que se hace en la piel, se hace un canal subcutáneo y se llega luego a localizar el ligamento, se corta el ligamento, como está en contacto directo con la vaina tenosinovial hay salida de líquido entonces uno sabe que ya llegó al ligamento, se coloca una rama de la tijera dentro del ligamento y otra rama de la tijera en el subcutáneo y cortarnos hacia arriba y hacía abajo, es simple, sencilla y produce un alivio muy rápido.

En cuanto a ligamentos y tendones lo que debemos saber es lo que se ha visto aquí, porque el resto, donde están localizados ,se hace un examen de renqueras y localizan un problema a nivel del corvejón, sabemos que allí hay dos ligamentos colaterales, cada ligamento colateral con un fascículo dorsal y un fascículo profundo, tienen que ser ultrasonografiados, tienen un tendón del tibial anterior que cruza en la porción antero-medial y debajo de este tendón tenemos una bursa que es la del cuneano, ahí se pueden utilizar las distintas técnicas de anestesia diagnóstica y ultrasonográfica y si se aprecian en el ultrasonido este tipo de lesiones hay algo que está pasando y que requiere de atención. Esa es la clasificación primordial.

Tratamiento de los tendones y de los ligamentos:

Normalmente estas lesiones son de lenta cicatrización, la recuperación sobre todo para animales que son atletas es lenta, entonces por las características que vimos de infiltraciones celulares, edema y del desarreglo que se genera durante el proceso de cicatrización en la longitudinalidad de las fibras es necesario entender que estas lesiones requieren por lo menos 8 semanas para que el animal retorne a la competición en el mejor de los casos. Normalmente son 15 días de descanso para las lesiones leves, con cuatro semanas de rehabilitación. Las leves cuando ocurren van a ir acompañadas con terapia de hielo (crioterapia), la idea es propiciar una vasoconstricción y una menor hemorragia interfibrilar, que haya una menor separación de fibras, para que entonces haya una menor disrupción de la anatomía del tendón, esa terapia de hielo es de aproximadamente 48 horas.

Por termografía se a podido definir que una hora de hielo es suficiente para enfriar el metacarpo distalmente hasta por 6 horas, no es hasta 6 horas después que uno puede ver termográficamente las diferencias. Por lo que es adecuado 1 hora de enfriamiento y a las 6 horas otra hora de enfriamiento y así sucesivamente, pero por lo general para obligar al descanso del animal, se hace una hora si y otra hora no, eso por las 72 horas iniciales -acompañado de antiinflamatorios no esteroides sistémicos, endovenosos y orales y durante la noche, normalmente pasan con una venda de descanso y una venda anatómica, que tiene que llevar cierto grado de presión, autoadheribles con una libra de algodón previa, se conforma de manera que quede adecuadamente presionado para evitar la mayor distorsión del tendón durante la noche. Después de esas 48 horas las lesiones tipo 2 o 3, lesiones leves donde hay evidencia de tejido anaecoico o hay una mayor heterogeneidad hacia el lado del tejido anaecoico, localizamos el punto donde está, e inyectamos guiados por el ultrasonido los glucosoaminoglicanos y ácido hialurónico directamente. Las lesiones del 50% o menos por lo general lo que hacemos es utilizar bajo anestesia local guiado por ultrasonido, usando una aguja número 16, la infiltración dentro de la lesión de ácido hialurónico, PSGAG y triancinolona. Esta aguja tiene además de llevar el medicamento al punto de la lesión central, el colocar el medicamento en la zona y al mismo tiempo por el grosor de la aguja, producir una vía de drenaje y suficiente trauma como para estimular más la angiogénesis para que haya una mayor y mas rápida cicatrización, ese es el tratamiento de hoy en día, algunos veterinarios utilizamos un poquito de triancinolona 1-2 rng sobre todo en lesiones de más del 50%, para tratar de disminuir aun más el proceso inflamatorio local.

Hace un tiempo atrás habían estudios en conejos en los cuales se sabía que los esteroides disminuyen la resistencia y la calidad del colágeno a nivel de tendones y ligamentos pero hoy hay trabajos resientes en los cuales esas pequeñas cantidades producen una desinflamación rápida y no afectan la matriz extracelular del colágeno, no afectan la cicatrización por debilitamiento del tendón, luego de ese tratamiento inicial el animal pasa a una venda o inmovilización depende de donde este la lesión, si es una lesión de ligamentos colaterales por lo general inmovilizamos con yeso, si es una lesión de ligamentos suspensorio y tendones a nivel del metacarpo también normalmente inmovilizamos con yeso de pierna completa sobretodo cuando las lesiones son altas por 15 días y después de 15 días de inmovilización o de Robert Jones que son 4,5,6 libras de algodón y luego con 6 vendas elásticas bien apretadas queda como un tubo inmovilizado por 15 días y después bajo antiinflamatorios no esteroides sistémicos 1-2 gr de butazolidina oral por día, el animal es valorado nuevamente por ultrasonido para definir la disminución o aumento en el tamaño de la lesión, si hay aumento en el tamaño de la lesión pasamos a repetir el tratamiento y un descanso más prolongado, y si a disminuido pasamos a un programa de rehabilitación, que es básicamente media hora de hielo, 10 minutos de caminata , media hora de hielo, venda, descanso, primero una vez al día por tres días, luego dos veces al día por otros tres días y cada tres días vamos aumentando 5 minutos hasta completar 30 minutos de caminata. Entonces a los 30 minutos de caminata le vamos adicionando 5 minutos de trote cada tres días hasta completar 15. Para entonces, además de los 30 minutos de caminata y 15 de trote, le adicionamos 5 minutos de galope cada 3 días hasta completar 15 de galope. Nuevamente se valora por ultrasonido y si todo está bien podrá reiniciar su entrenamiento normal.

Los caballos con lesiones de grado 3 y 4, deben ser sometidos al lanceteo del tendón como mejor alternativa de tratamiento.